Die EAE/ASE haben neue Empfehlungen zur echokardiographischen Beurteilung der Klappenstenosen herausgegeben.
Das Dokument (PDF) kann von der ASE direkt heruntergeladen werden:
Echocardiographic assessment of
valve stenosis, 2009.
Aortenstenose
1. ACC/AHA Guidelines 1998 zur Graduierung einer Aortenstenose
* keine Angaben vorhanden (Bonow et al. Circulation 1998;98:1949-1984)
2. Kontinuitätsgleichung:
Standardmethode zur Berechnung der Öffnungsfläche. Bedarf der Bestimmung
systolischer Geschwindigkeiten im
linksventrikulären Ausflußtrakt (LVOT) und über der Aortenklappe,
sowie die Bestimmung der Oberfläche des LVOT.
A2 = Oberfläche der Aortenstenose, V2 = Velocity time integral (VTI) der Aortenstenose (mittels
CW-Doppler), A1 = Oberfläche des LVOT und V1 = VTI des LVOT (mittels
PW-Doppler).
Die Berechnung der Kontinuitätsgleichung läßt sich für gewöhnlich direkt
am Echo-Gerät durchführen ansonsten, hier ein
online
calculator der Canadian Society of Echocardiography.
Links:
Die Beurteilung der Morphologie der Klappe ist der erste, wichtige Schritt zur
korrekten Diagnose der Klappenvitien. Hier die Anlotung der Aortenklappe in der
parasternal kurzen Achse.
Rechts:
Die Aortenklappe ist verdickt, verkalkt mit deutlich eingeschränkter Separation,
wie auch hier in der Fünfkammerblick Anlotung dargestellt werden kann.
Links:
Der Farb-Doppler hilft bei der Positionierung des CW-Dop- plers. Nadelloch Stenosen sind
sehr schwierig anlotbar, was zur deutlicher Unterschätzung der Geschwindigkeiten
führen kann.
Rechts:
Maximale Geschwindig- keiten ab 4,5 m/s (Maximaler Gradient von ca. 80 mmmHg)
könnten als Daumenregel für hochgradige Aortenstenosen gelten.
Die korrekte Bestimmung der sogenannten PHT (pressure half time) ist entscheidend für
die Berechnung der Öffnungsfläche der Mitralstenose und somit für deren
Graduierung. Dies kann bei Vorhofflimmern schwierig werden, da die Neigung der Doppler-Profile
mit der Länge der Diastole variiert.
Links:
Ein dilatierter linker Vorhof ist eine Begleiterscheinung einer signifikanten
Mitralstenose.
Rechts:
Der Grad der Verdi- ckungen, Verkalkungen und Einschränkungen der Beweglich- keit
des gesamten Mitralklappen- apparats sind wichtige Parameter zur Entscheidung
einer perkutanen Valvuloplastie (Wilkins-Score,
online
calculator der Canadian Society of Echocardiography).
Links:
Eine begleitende Insuffi- zienz muss in der Evaluierung vor Valvuloplastie miteinbezogen
werden.
Rechts:
Bei Vorhofflimmern können verschiedene Werte der PHT erhalten werden, je nach
Länge der Diastole. Wichtig ist ein Mittelwert zu finden, und diesen mit den gemessenen
transmitralen Drucken zu korrelieren.
Alle Klappeninsuffizienzen weisen 3 Komponenten auf: PISA (proximal isovelocity surface area),
Vena contracta und Insuffizienzjet. Die PISA wird jedoch erst sichtbar, wenn die Insuffizienz
bereits signifikant ist. Für die Schweregradbeurteilung spielt die Vena contracta eine
wichtigere Rolle als der Insuffizienzjet.
Eine Vena contracta mit Oberfläche größer 50% des LVOT mit einer
negativen Beschleunigung >3 m/s² des Insuffizienzjets und diastolischem Rückfluß
in der Aorta descendens kann mit einer hochgradigen Aorteninsuffizienz vereinbart werden.
Eine breite Vena contracta mit einem V-förmigen Insuffizienzjet (CW-Doppler), PISA und
systolischem
Rückfluß in den Lungenvenen kann mit einer hochgradigen Mitralinsuffizienz vereinbart
werden. Eine TEE-Untersuchung zum Ausschluss eines partiellen Sehnenfadenabrisses wäre hier
notwendig, insbesondere bei einer exzentrischen Mitralinsuffizienz.
Ein Rückfluß in der Vena hepatica mit den obengenannten Parametern führt zur
Diagnose einer hochgradigen Trikuspidalinsuffizienz.
2. Parameter zur quantitativen Beurteilung: EROA,
Regurgitationsvolumen, Regurgitationsfraktion
Neue "high-end" Echo-Geräte vereinfachen die Beurteilung der EROA (effective
regurgitation orifice area), des Regurgitationsvolumens und der Regurgitationsfraktion.
Die Beurteilung der EROA wird z.B. mit der Kontinuitätsgleichung durchgeführt, wobei
A1 (Radius der PISA), V1 (Nyquist-Grenze der PISA) und V2 (VTI der Insuffizienz) bekannt sind,
wodurch die gesuchte A2 (Oberfläche der Insuffizienz) berechnet werden kann.
EROA = (Area der PISA x Nyquist-Grenze der PISA) / VTI des Insuffizienzjets
Regurgitationsvolumen = SVreg - SVnorm
SVreg: Stroke volume gemessen im Bereich der Klappe mit Regurgitation
SVnorm: Stroke volume gemessen im Bereich der Klappen ohne Regurgitation
Die Berechnungen mit der PISA-Methode lassen sich normalerweise direkt
am Echo-Gerät durchführen, hier alternativ ein
online
calculator der Canadian Society of Echocardiography. Exzentrische Regurgitationen können
ungenaue Ergebnisse hervorbringen.
Links:
Der Farb-Doppler muss für die Anwendung der PISA-Methode richtig eingestellt werden.
Die Nyquist-Grenze soll um 50-60 cm/s liegen.
Rechts:
Darauffolgend muss die Nulllinie in Richtung der Regurgita- tion verschoben werden bis ein
klarer Farbumschlag entsteht.
Links:
Zur Bestimmung des VTI der Insuffizienz wird das CW-Profil umgefahren.
Rechts:
Bei der Vermessung des Radius der PISA ist es wichtig, die
Umschlaggrenze der Halbkugel richtig zu treffen. Kleinste Fehler
können formelbedingt deutliche Abweichungen verursachen.
Links:
Darüber hinaus ist es von großer Bedeutung, die Ursache einer deutlichen
Insuffizienz zu eruieren. Hier eine TEE-Untersu- chung bei partiellem
Sehnenfaden- abriß des hinteren Mitralsegels.
Rechts:
Mit Farb-Doppler ist eine hochgradige, exzentrische Mitral- insuffizienz nachweisbar.
Übersicht
