2. Kontinuitätsgleichung:
Standardmethode zur Berechnung der Öffnungsfläche. Bedarf der Bestimmung
systolischer Geschwindigkeiten im
linksventrikulären Ausflußtrakt (LVOT) und über der Aortenklappe,
sowie die Bestimmung der Oberfläche des LVOT.
A2 = Oberfläche der Aortenstenose, V2 = Velocity time integral (VTI) der Aortenstenose (mittels
CW-Doppler), A1 = Oberfläche des LVOT und V1 = VTI des LVOT (mittels
PW-Doppler).
Die Berechnung der Kontinuitätsgleichung läßt sich für gewöhnlich direkt
am Echo-Gerät durchführen ansonsten, hier ein
online
calculator der Canadian Society of Echocardiography.
Fallstricke in der Beurteilung einer signifikanten Aortenstenose sind: die "low-flow low-gradient aortic stenosis"
und die "pinhole stenosis". Bei Vorhandensein von morphologischen Kriterien einer hochgradigen
Aortenstenose (deutlich verdickte Aortenklappe mit eingeschränkter Separation der
Taschen) endet die Doppleruntersuchung erst
nach der Darstellung der maximalen Geschwindigkeiten aus den Standardanlotungen, aus
der subcostalen, suprasternalen und zum Schluss aus der rechtsparasternalen Anlotung.
Eine schwere Aortenklappenstenose ohne Dokumentation der Geschwindigkeiten vom rechtsparasternal
(Patient liegt auf der rechten Seite), gilt echokardiographisch als nicht vollständig untersucht.
Eine transösophageale Untersuchung soll bei schwierigen Fällen erwogen werden,
hier können Geschwindigkeiten auch von der transgastrischen Fünfkammerblick-Anlotung
untersucht werden.
Links:
Die Beurteilung der Mor- phologie der Klappe ist der erste, wichtige Schritt zur
korrekten Diagnose der Klappenvitien. Hier die Anlotung der Aortenklappe in der
parasternal kurzen Achse.
Rechts:
Die Aortenklappe ist verdickt, verkalkt mit deutlich eingeschränkter Separation,
wie auch hier in der Fünfkammerblick Anlotung dargestellt werden kann.
Links:
Der Farb-Doppler hilft bei der Positionierung des CW-Dop- plers. Nadelloch Stenosen sind
sehr schwierig anlotbar, was zur deutlicher Unterschätzung der Geschwindigkeiten
führen kann.
Rechts:
Maximale Geschwindig- keiten ab 4,5 m/s (Maximaler Gradient von ca. 80 mmmHg)
könnten als Daumenregel für hochgradige Aortenstenosen gelten.
Die korrekte Bestimmung der sogenannten PHT (pressure half time) ist entscheidend für
die Berechnung der Öffnungsfläche der Mitralstenose und somit für deren
Graduierung. Dies kann bei Vorhofflimmern schwierig werden, da die Neigung der Doppler-Profile
mit der Länge der Diastole variiert. Alternativ kann die Öffnungsfläche mittels Kontinuitätsgleichung
bzw. Planimetrie aus 3D Bilder berechnet werden.
Links:
Ein dilatierter linker Vorhof ist eine Begleiterscheinung einer signifikanten
Mitralstenose.
Rechts:
Der Grad der Verdickun- gen, Verkalkungen und Ein- schränkungen der Beweglichkeit
des gesamten Mitralklappen- apparats sind wichtige Parameter zur Entscheidung
einer perkutanen Valvuloplastie (Wilkins-Score,
online
calculator der Canadian Society of Echocardiography).
Links:
Eine begleitende Insuffi- zienz muss in der Evaluierung vor Valvuloplastie miteinbezogen
werden.
Rechts:
Bei Vorhofflimmern kön- nen verschiedene Werte der PHT erhalten werden, je nach
Länge der Diastole. Wichtig ist ein Mittelwert zu finden, und diesen mit den gemessenen
trans- mitralen Drucken zu korrelieren.
Alle Klappeninsuffizienzen weisen 3 Komponenten auf: proximale Flusskonvergenzzone (aus der die PISA, proximal isovelocity surface area,
bestimmt wird), Vena contracta und Insuffizienzjet. Die PISA wird jedoch erst sichtbar, wenn die Insuffizienz
bereits signifikant ist. Für die Schweregradbeurteilung spielt die Vena contracta eine
wichtigere Rolle als der Insuffizienzjet.
Eine Vena contracta mit Oberfläche größer 65 % des LVOT mit einer
negativen Beschleunigung >3 m/s² des Insuffizienzjets und diastolischem Rückfluss
in der Aorta descendens kann mit einer hochgradigen Aorteninsuffizienz vereinbart werden.
Eine breite Vena contracta mit einem V-förmigen Insuffizienzjet (CW-Doppler), große proximale Konvergenzzone und
systolischem
Rückfluss in den Lungenvenen kann mit einer hochgradigen Mitralinsuffizienz vereinbart
werden. Eine TEE-Untersuchung zum Ausschluss eines partiellen Sehnenfadenabrisses wäre hier
notwendig, insbesondere bei einer exzentrischen Mitralinsuffizienz.
Ein Rückfluß in der Vena hepatica mit den obengenannten Parametern führt zur
Diagnose einer hochgradigen Trikuspidalinsuffizienz.
2. Parameter zur quantitativen Beurteilung: EROA,
Regurgitationsvolumen, Regurgitationsfraktion
Neue "high-end" Echo-Geräte vereinfachen die Beurteilung der EROA (effective
regurgitation orifice area), des Regurgitationsvolumens und der Regurgitationsfraktion.
Die Beurteilung der EROA wird z.B. mit der Kontinuitätsgleichung durchgeführt, wobei
A1 (Area der PISA), V1 (Nyquist-Grenze der PISA) und V2 (maximale Geschwindigkeit der Insuffizienz) bekannt sind,
wodurch die gesuchte A2 (Oberfläche der Insuffizienz) berechnet werden kann.
EROA = (Area der PISA x Nyquist-Grenze der PISA) / V2 des Insuffizienzjets
Regurgitationsvolumen = SVnorm - SVreg
SVreg: Stroke volume gemessen im Bereich der Klappe mit Regurgitation
SVnorm: Stroke volume gemessen im Bereich der Klappe ohne Regurgitation
Die Berechnungen mit der PISA-Methode lassen sich normalerweise direkt
am Echo-Gerät durchführen, hier alternativ ein
online
calculator der Canadian Society of Echocardiography. Exzentrische Regurgitationen können
ungenaue Ergebnisse hervorbringen.
Links:
Der Farb-Doppler muss für die Anwendung der PISA-Methode richtig eingestellt werden.
Die Nyquist-Grenze soll um 50-60 cm/s liegen.
Rechts:
Darauffolgend muss die Nulllinie in Richtung der Re- gurgitation verschoben werden bis ein
klarer Farbumschlag entsteht.
Links:
Zur Bestimmung des VTI der Insuffizienz wird das CW-Profil umgefahren.
Rechts:
Bei der Vermessung des Radius der PISA ist es wichtig, die
Umschlaggrenze der Halb- kugel richtig zu treffen. Kleinste Fehler
können formelbedingt deutliche Abweichungen verur- sachen.
Links:
Darüber hinaus ist es von großer Bedeutung, die Ursache einer deutlichen
Insuffizienz zu eruieren. Hier eine TEE-Untersu- chung bei partiellem
Sehnen- fadenabriss des hinteren Mitral- segels.
Rechts:
Mit Farb-Doppler ist eine hochgradige, exzentrische Mi- tralinsuffizienz nachweisbar.
Zeichen der hochgradigen Aortenklappeninsuffizienz
Folgende morphofunktiollene Parameter der hochgradigen Aortenklappeninsuffizienz sind teilweise historisch,
teilweise aktuell. Viele sind aus der (Standard) Routine-Untersuchung zu erheben, nur wenige verlangen
zusätzliche, besondere Anlotungen und Geräte-Einstellungen.
Es ist Aufgabe des Untersuchers bei Verdacht auf
schwere Aortenklappeninsuffizienz diese zu Beobachten und zu Dokumentieren, sowie daraus die entsprechende Interpretation
abzuleiten. Mit dem Echobefund wird die klinische Entscheidung zur Dringlichkeit einer invasiven Untersuchung,
und darauffolgend die mögliche Intervention getroffen. Zur vollständigen und
genaueren Darstellung der Klappenmorphologie sollte eine TEE-Untersuchung in Erwägung gezogen werden.
2D-Echo
1. Ausgeprägte anuloaortale Ektasie mit unvollständiger Koaptation der Aortenklappentaschen
2. Prolaps einer (oder mehrerer) Aortenklappentasche/n (mit oder ohne Dissektion des Aortenbulbus)
3. Aortenklappentaschenperforation
4. LVEDD > 60 mm (> 35 mm/m²)
5. LVESD > 50 mm (> 25 mm/m²)
6."Reversed doming" des vorderen Mitralklappensegels
7. Dilatierter linker Vorhof
8. Stark pulsierender Aortenbogen (von suprasternal)
9. Stark pulsierender Aorta abdominalis (von subxyphoidal)
M-Mode
10. Frühzeitiger Mitralklappenschluß
11. Hochfrequentes, diastolisches Flattern des vorderen Mitralklappensegels
12. Hochfrequentes, diastolisches Flattern des interventrikulären Septums
Farb-Doppler
13. Vena contracta > 6 mm
14. Insuffizienzjet ≥ 65 % des LVOT-Diameters/bzw. der LVOT-Oberfläche
15. Extrem kurzer Jet, wie abgebremst im LVOT
CW-Doppler
16. Erhöhte Densität der Insuffizienzhüllkurve
17. Steiles Abfallen des Hüllkurvenprofils
18. PHT < 200 ms
19. Dezeleration der Insuffizienzhüllkurve > 3m/s²
PISA (Farb- und CW-Doppler)
20. EROA ≥ 0,3 cm²
21. Regurgitationsvolumen ≥ 60 mL
PW-Doppler
22. Diastolischer Rückfluss in der Aorta descendens von suprasternal > 25% der Diastole
23. Diastolischer Rückfluss in der Aorta abdominalis von subxyphoidal
Zeichen der hochgradigen Mitralklappeninsuffizienz
Folgende morphofunktiollene Parameter der hochgradigen Mitraklappeninsuffizienz werden aus der
(Standard) Routine-Untersuchung erhoben, nur wenige verlangen zusätzliche, besondere Anlotungen und
Geräte-Einstellungen.
Es ist Aufgabe des Untersuchers bei Verdacht auf schwere Mitralklappeninsuffizienz diese zu Beobachten
und zu Dokumentieren, sowie daraus die entsprechende Interpretation abzuleiten. Mit dem Echobefund wird die
klinische Entscheidung zur Dringlichkeit einer invasiven Untersuchung, und darauffolgend die mögliche
Intervention getroffen. Zur vollständigen und genaueren Darstellung der
Klappenmorphologie sollte eine TEE-Untersuchung in Erwägung gezogen werden.
2D-Echo
1. Mitralanulusdilatation mit unvollständiger Koaptation der Mitralsegelsegmente
2. Prolaps eines Mitralklappensegels bzw. Mitralklappensegelsegments (mit oder ohne Sehnenfadenabriss)
3. Hinweise auf Papillarmuskeldysfunktion (mit oder ohne Papillarmuskelabriß)
4. Mitralklappentaschenperforation
5. Funktionelle Klassifikation Carpentier Typ IIIb
6. Dilatierter linker Vorhof
7. LVEDD > 60 mm (> 35 mm/m²)
8. LVESD > 35 mm (> 20 mm/m²)
Farb-Doppler
9. Vena contracta > 7 mm
10. Coanda-Effekt
11. Extrem kurzer Jet, wie abgebremst im LA
ORC