Estimación de la presión arterial pulmonar systólica (sPAP)
La sPAP es un indicador del estado funcional cardiaco y prognosis, y puede ser
estimada casi en forma exacta, así como no invasiva, por medio de la ecocadiografía. No obstante
existen dificultades inherentes al método, así como a la forma de utilizarlos en reposo y al esfuerzo,
que pueden llevar a supraestimaciones o infraestimaciones:
La PASP en reposo es también un predictor de pronóstico y un indicador de presiones de llenado elevadas
del ventrículo izquierdo [Lam CS et al. 2009].
Durante el ejercicio, y ya desde bajos estadíos del mismo (hasta 125 Watt), puede sobrepasar los 40 mmHg
en el 10 % de personas sanas por debajo de los 60 años. En el 30 % personas miembros de familias con una predisposición
genética para la hipertensión pulmonar arterial (I/FPAH) puede también encontrarse presiones superiores
a los 40 mmHg durante las mismas condiciones
[Grünig E et al. 2009].
Además, la estimación de la sPAP durante la ecocardiografía de esfuerzo tiene un importante valor
diagnóstico y pronóstico:
Las tres animaciones siguientes muestran aspectos fisiopatológicos del comportamiento de la presión arterial pulmonar.
Lo que puede ocurrir en el peor de los casos (edema pulmonar)
Las presiones de llenado ventri- cular izquierda suben mucho y en forma rápida, como por ejemplo en la
fibrilación auricular de presentación aguda en un ventrículo izquierdo con disfunción
diastólica. La presión al final de la diástole se eleva, en forma retrógrada sube
la presión media auricular izquierda y luego la presión en las venas pulmonares. Cuando la
presión hidrostática capilar sube por encima de los 25 mmHg se desarrolla un edema pulmonar agudo
[Lindsey AW & Guyton AC 1959].
Pero el cuerpo humano posee mecanismos de seguridad que tienden a impedir situaciones similares, así como vemos
en la siguiente animación.
El reflejo de Kitaev Hermo-Weiler
Una vasoconstricción pulmonar ateriolar masiva ocurre a forma de evitar que la presión hidros- tática
capilar se eleve a límites peligrosos.
Una hipertensión auricular izquierda experimental por medio de un cateter de balón a nivel de la
válvula mitral fué conducida: a mayor dilatación del balón, mayor la presión en la
aurícula izquierda y por consecuencia también la presión arterial pulmonar.
Los mecanismos de esta vaso- constricción reactiva permane- cen desconocidos, pero ella puede ser reducida
por lo menos parcialmente, por medio del óxido nítrico (NO)
[Hermo-Weiler C et al. 1998].
La hipertensión pulmonar severa crónica
Cambios crónicos del lecho vascular pulmonar debidos a la permanencia de una hipertensión
pulmonar venosa pasiva por estancamiento lleva al remo- delamiento de los vasos pulmo- nares.
Una imagen similar se encuentra en la PAH y CTEPH
Un ejemplo clásico es la valvu- lopatía mitral (estenosis y/o insuficiencia) [Straub H.
Zur dynamik der klappenfehler des linken herzens. Deutsches Archiv für klinische Medizin 1917].
La medición de la presión pulmonar es un componente importante del examen
ecocardiográfico completo, corréctamente conducido. La estimación de la
presión pulmonar sistólica se lleva a cabo con la medición de la velocidad
máxima de la insuficiencia tricuspídea. La ecuación modificada de
Bernoulli posibilita la conversión a valores de presión. Al valor obtenido
se suma el valor estimado de presión auricular derecha (RAP). La presión pulmonar
media (mPAP) así como la diastólica (dPAP) pueden ser calculadas por medio de
la insuficiencia pulmonar.
Presión arterial pulmonar sistólica (sPAP)
sPAP = gradiente de la insuficien- cia tricuspídea +
RAP
sPAP = (Vmax² x 4) + RAP
Valores normales: en reposo hasta 35 mmHg, ejercicio hasta 40 mmHg.
Presión arterial pulmonar media (mPAP)
mPAP = gradiente de la insuficien- cia pulmonar (M)
Valores normales: en reposo hasta 25 mmHg, ejercicio hasta 30 mmHg.
Presión arterial pulmonar diastólica (dPAP)
dPAP = gradiente de la insuficien- cia pulmonar (D) + RAP
Izquierda:
la presión auricular derecha estimada es como máxi- mo 5 mmHg cuando la vena cava inferior es < 20 mm y se colapsa
por lo menos 50 % en la inspiración.
Derecha:
la presión auricuclar derecha puede ser estimada en 10, 20, 30 mmHg si la vena cava inferior
se encuentra congestio- nada, o en presencia de una insu- ficiencia tricuspídea severa. En este caso,
la comparación con la PAMP es de mucha utilidad.