Zur Beurteilung der diastolischen Funktion wird von einer Diagnosemethode verlangt, dass sie Drucke
bestimmen kann. Die Doppler-Echokardiographie ist aber nur in der Lage Geschwindigkeiten zu messen.
Nur durch die Anwendung von Gleichungen, wie z.B. der modifizierten Bernoulli-Gleichung (V² · 4 = ΔP),
ist es möglich Druckgradienten abzuschätzen.
Verschiedene alternative Möglichkeiten für die Beurteilung der diastolischen LV-Funktion wurden in den
letzten Jahrzehnten ausgearbeitet. Diese haben die Diagnose der globalen diastolischen LV-Funktion jedoch nicht immer
einfacher bzw. übersichtlicher gemacht. Manchmal passen verschiedene Parameter einfach nicht zueinander,
oder können bei Vorhofarrhythmien (z.B. Vorhofflimmern oder -flattern) nicht richtig beurteilt werden.
Neuerdings besteht jedoch die Möglichkeit den PCWP mittels der Nagueh-Formel abzuschätzen:
1,9 + (1,24 · E/E') = PCWP, was einiges in der Beurteilung der diastolischen LV-Funktion vereinfachen
könnte, da PCPW ≈ mLAP ≈ LVEDP.
Hier ein
online
calculator der Canadian Society of Echocardiography zur Berechnung des PCWP.
Die klassischen Parameter sind weiterhin aktuell und werden unten vorgestellt. Hier die aktuellen
Leitlinien
der American Society of Echocardiography zur Beurteilung der diastolischen Funktion.
Untersuchung des Mitraleinflusses
Mittels Pulsed-Wave-Doppler (PW-Doppler) können Geschwindigkeiten im Bereich des
platzierten Messvolumens bestimmt werden. Zwei Flußprofile können während
der Diastole und bei Sinusrhythmus dokumentiert werden: die E-Welle für die
frühdiastolische, passive LV-Füllung und die A-Welle, die der spätdiastolischen
aktiven LV-Füllung entspricht, d.h. der Fluß der durch die Vorhofkontraktion generiert wird.
Links: Das PW-Doppler Messvo- lumen wird auf der Höhe
der Mitralklappenspitzen im LV pla- ziert.
Rechts:
Normale Geschwindigkei- ten des Mitraleinflusses
vom linken Vorhof in den linken Ventrikel während der Diastole, hier mittels Farb-Doppler
dargestellt.
Links: Mit der Spektraldarstel- lung des PW-Dopplers zeigt sich eine
E-Welle mit höherer Ge- schwindigkeit als die spätdias- tolische A-Welle.
Rechts:
die A-Welle ist hier mindestens doppelt so groß als die E-Welle,
ein klares Bild einer Störung der LV-Relaxation.
Der Gewebedoppler, Tissue Doppler Imaging (TDI), kann die langsameren Geschwindigkeiten
der Ventrikelwand darstellen. Das Messvolumen, wenn am medialen Mitralanulus platziert,
zeigt langsamere Geschwindigkeiten als am lateralen Anulus. Cave: das Verhältnis E/E' wird
dann unterschiedlich auffallen und die Interpretation der Ergebnisse wird erschwert.
Links:
Das Messvolumen des PW-TDI wird auf der Höhe
des lateralen Mitralanulus platziert.
Rechts: Normale Geschwindigkei- ten der Ventrikelwand
während des Herzzyklus, hier farbkodiert dargestellt.
Links: Mit der Spektraldarstel- lung des Gewebedopplers (TDI)
zeigen sich eine antegrade,
systolische und zwei retrograde Wellen, die E'- (passive LV- Füllung) und A'-Welle
(Vorhof- kontraktion).
Rechts:
Das E'/A' Verhältnis ist hier umgekehrt. Im Zusam- menhang mit den anderen Parametern kann dies
als Relaxa- tionsstörung oder als pseudo- normal gewertet werden.
Mittels PW-Doppler können die Geschwindigkeiten der Lungenvenen bestimmt werden. Es ist
einfach, zuerst die rechten Lungenvenen mittels Farb-Doppler zu lokalisieren, und dann
das Messvolumen des PW-Dopplers in eine Vene zu platzieren.
Die Wertigkeit der Untersuchung des Pulmonalvenenflusses bei der nicht-invasiven Abschätzung
des linken Vorhofdruckes wurde von
Kuecherer H et al. Circulation 1990;82:1127-1139 belegt.
Links:
Der Pulmonalvenenfluß wird im Vierkammerblick mittels PW-Doppler untersucht.
Rechts:
Normale Geschwindigkei- ten des Pulmonalvenenflusses
in den linken Vorhof während des Herzzyklus, hier mittels Farb-Dop- pler
dargestellt.
Links:
In der Spektraldarste- llung zeigen sich eine systolische (S),
eine diastolische (D) und eine spätdiastolische Welle (AR), die der
Vorhofkontraktion entspricht.
Rechts:
Hier sind die diastolischen Geschwindigkeiten (D) deutlich überwiegend,
was für eine signifi- kante Druckerhöhung im LA spricht. Dies kann bei einer
Compliancestörung des LV doku- mentiert werden.
Mittels Farb-Doppler-M-Mode kann die Geschwindigkeit des Fortschreitens der Blutströmung
in den linken Ventrikel (Vp) während der Diastole gemessen werden. Eine Vp > 50 cm/s wird
als normal betrachtet. Bei Patienten mit eingeschränkter
systolischer LV-Funktion, ein E/Vp Verhältnis ≥ 2,5 kann ein PCWP > 15 mmHg vorhersagen.
Links:
Der schmale Sektor des Farb-Dopplers wird zwischen Mitralklappe und LV-Apex platziert.
Die Untersuchungs-Linie des M- Modes wird im Zentrum des Flusses am Eingang des LV gebracht.
Rechts: Hier ein Normalfall.
Die Nyquist-Grenze wird ggf. herunter gesetzt um die Entstehung einer linearen Umschlag-Grenze
zu ermöglichen. Die erste wird ge- messen.
Links:
Bei einer Relaxationsstö- rung des LV werden höhere Geschwindigkeiten bei der A-Welle beobachtet,
auch ohne Änderung der Nyquist-Grenze.
Rechts:
Hier bei einer Complian- cestörung des LV. Die Vp liegt bei 27 cm/s und somit deutlich unterhalb
der Grenze von 45 cm/s.
Echokardiographische Parameter zur
Beurteilung der diastolischen LV-Funktion
Das Konzept von Rosettastein
der Diastole wurde zum ersten Mal von Rick A. Nishimura und A. Jamil Tajik,
J Am Coll Cardiol 1997;30:8-18, vorgestellt. Es ist sehr wichtig zu verstehen, dass ein Parameter
allein die Diagnose einer diastolischen LV-Dysfunktion nicht stellen kann.
Ein Patient mit Dyspnoe bei
Belastung, guter systolischen LV-Funktion, dilatiertem linken Vorhof und erhöhtem systolischen PA-Druck,
ohne ein signifikantes Mitralvitium das diesen Befund erklären könnte, stellt den Patienten dar, bei dem
die Suche nach dem Hinweis auf eine diastolische LV-Dysfunktion verschärft werden muss.
Algorithmus zur praktischen Beurteilung der diastolischen LV-Funktion
NYHA: Klassifikation der New York Heart Association zur Stadien der Herzinsuffzienz,
LV-EF: linksventrikuläre
Auswurffrak- tion, E/E': Verhältnis zwischen der maximalen Geschwindigkeiten des passiven
Mitraleinstromprofils
(E, mittels PW-Doppler) und der lateralen frühdiastolischen Mitralanulusgeschwindigkeit (E', mittels TDI),
LV-EDP: end-diastolischer LV-Druck, PASP: systolischer Pulmonalarteriendruck.
Übersicht
