La evaluación de la función diastólica por medio de un método determinado, exige que el
mismo tenga la capacidad de medir presiones. La ecocardiografía Doppler solo es capaz de medir velocidades. Solo la
utilización de ecuaciones, como la modificada de Bernoulli (V² · 4 = ΔP), hace posible
la estimación de gradientes de presión.
Diferentes posibilidades alternativas para la evaluación de la función diastólica ventricular
izquierda fueron desarrolladas en las últimas décadas. Estas no han facilitado siempre
el diagnóstico de la función diastólica global ventricular izquierda, ni la han hecho
siempre claras y comprendibles. En ocasiones los diferentes parámetros no son congruentes entre ellos, o no pueden ser
interpretados correctamente (p.e. en caso de fibilación o flutter auricular).
Actualmente existe la posiblidad de estimar la PCWP (presión de enclavamiento capilar pulmonar) por medio de
la fórmula de Nagueh:
1,9 + (1,24 · E/E') = PCWP, lo que podría faciliar algo la evaluación de la función
diastólica ventricular izquierda, ya que PCPW ≈ presión media auricular ≈ presión
de fin de diástole ventricular izquierda.
Aquí un
calculador online
de la Canadian Society of Echocardiography para estimar la PCWP.
Los parámetros clásicos siguen siendo actuales y se comentan a continuación. Aquí las
directrices
actuales de la American Society of Echocardiography concernientes a la función diastólica.
Examen del flujo de entrada mitral
Con el Doppler pulsado (PW-Doppler) se pueden medir velocidades en el lugar donde
se ubica el volumen de muestra. Dos perfiles de flujo pueden ser vistos durante
la diástole en ritmo sinusal: la onda E en la protodiástole, que
representa el llenado pasivo del ventrículo izquierdo y la ona A en la
telediástole, que representa el llenado activo, el flujo generado
durante la contracción auricular.
Izquierda: el volumen de mues- tra del PW-Doppler
se coloca a la altura de las puntas de la válvula mitral en el ventrículo izquierdo.
Derecha:
velocidades normales del flujo de entrada mitral de la aurícula izquierda en el ventrículo izquierdo
durante la diástole, demostrado con el Doppler color.
Izquierda: con la presentación espectral del PW-Doppler se ven la onda E
protodiastólica con mayor velocidad que la onda A telediastólica.
Derecha:
la onda A es aquí por lo menos el doble de la E, un caso claro de alteración de
la relajación del ventrículo izquierdo.
El Doppler tisular (TDI) puede detectar las velocidades lentas de la pared ventricular.
El volumen de muestra, cuando colocado sobre el anillo mitral medial, muestra velocidades
menores de cuando colocado sobre el lateral. Cuidado: la relación E/E' será
diferente y dificultará la interpretación de los resultados.
Izquierda:
el volumen de mues- tra del PW-TDI se coloca a la altura del anillo mitral lateral.
Derecha: velocidades normales de la pared ventricular durante el ciclo cardiaco,
demostrado con la codificación a color del Doppler de tejido (TDI).
Izquierda: con la presentación espectral del
TDI se ven una onda antégrada sistólica y dos
retró- gradas diastólicas, la E' (llenado pasivo del LV) y la A' (contracción
auricular).
Derecha:
la relación aquí se encuentra invertida. En correlación con otros parámetros
puede se interpretado esto como una alteración de la relajación o como pseudonormal.
Por medio del Doppler pulsado (PW-Doppler) pueden ser medidas las velocidades de las
venas pulmonares. La venas pulmonares derechas pueden ser identificadas fácilmente primero
con el Doppler color, colocando luego el volumen de muestra en una de ellas.
El valor del examen del flujo de las venas pulmonares para la estimación no invasiva de las
presiones auriculares izquierda fué descrito por
Kuecherer H et al. Circulation 1990;82:1127-1139.
Izquierda:
el flujo venoso pul- monar se examina con el PW-Doppler desde la proyección apical de cuatro
cámaras.
Derecha:
velocidades normales del flujo venoso pulmonar en la aurícula izquierda durante el ciclo cardiaco,
demostrado con el Doppler color.
Izquierda:
en la presentación espectral del PW-Doppler se observan una onda mayor sistó- lica, una
onda diastólica y una onda telediastólica negativa (AR), la contracción auricular.
Derecha:
aquí predominan las velocidades diastólicas (D), lo que demuestra presiones elevadas
en la aurícula izquierda. Esto puede ser documentado en caso de una disfunción
de la compliance del ventrículo izquierdo.
Por medio del Doppler color combinado con el modo M puede ser medida la velocidad
de progresión del flujo en el ventrículo izquierdo (Vp) durante la
diástole. Una Vp > 50 cm/s puede ser considerada como normal. En pacientes
con disfunción ventricular izquierda sistólica, una relación
E/Vp ≥ 2,5 puede predecir un PCWP > 15 mmHg.
Izquierda:
el sector angosto del Doppler colo se ubica entre la válvula mitral y el apex ventricular
izquierdo. La línea de examen del modo M se coloca en el medio del flujo a color.
Derecha: aquí un ejemplo nor- mal. El límite de Nyquist
debe ser ajustado de manera a producir un frente de cambio de color. Se mide el primer frente.
Izquierda:
en caso de una alteración de la relajación, pueden observarse velocidades
elevadas de la onda A sin haber cambiado el límite de Nyquist.
Derecha:
aquí en un caso de alteración del compliance ven- tricular. La Vp es de 27 cm/s,
muy por debajo del límite de 45 cm/s.
Parámetros ecocardiográficos para la evaluación de la
función diastólica ventricular izquierda
El concepto de la piedra
de Rosetta de la diástole fué propuesto por primera vez por Rick A. Nishimura und A. Jamil Tajik,
J Am Coll Cardiol 1997;30:8-18.
Es muy importante tener en cuenta que con solo un parámetro aislado no
se puede concluir en relación al diagnóstico de una disfunción diastólica
ventricular izquierda.
Un paciente con disnea de esfuerzo, función sistólica ventricular conservada, aurícula
izquierda dilatada y presión sistólica pulmonar elevada, sin evidencia de una disfunción
valvular mitral significativa, es el paciente en el que la búsqueda de una disfunción diastólica
ventricular izquierda debe ser acentuada.
I: alteración de la relajación, II: disfunción
diastólica moderada (pseudonormal), III: alteración de la distensibilidad/compliance
(patrón restrictivo), ECG: electrocardiograma, MI: flujo de entrada
mitral, MA: velocidades del anillo mitral, PVF: flujo venoso pulmonar,
Vp: velocidad de progresión del flujo, LA: aurícula izquierda,
PASP: presión sistólica arterial pulmonar.
Aquí una presentación dinámica muy buena de las alteraciones de la función diastólica:
Dr. Guido Giordano
- Catania, Italia.
Algoritmo para la evaluación práctica de la función
diastólica ventricular izquierda
NYHA: clasificación de la New York Heart Association de los estadios de la insuficiencia
cardiaca, LV-EF: fracción de ejección del ventrículo izquierdo,
E/E': relación entre los valores máximos de velocidad del llenado ventricular
pasivo (E, Doppler pulsado) y de movimiento del anillo mitral lateral (E', TDI),
LV-EDP: presión ventricular izquierda de fin de diastole, PASP:
presión arterial pulmonar sistólica.
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